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烈陽下，長者想提早回家卻算違規？長照2.0碼別制的防弊困境
2023-07-18
所謂「碼別」是指「長期照顧服務申請及給付辦法」中照顧組合表中的編號，

每一個碼代表一種照顧服務，例如：BA01 代表「基本身體清潔」、

BA07則是「協助沐浴及洗頭」。

每一位居家服務員（以下簡稱居服員）進到民眾家中，

就是遵照照顧計畫上所列的碼別一項一項為長輩服務。
大家不覺得這樣的設計哪裡怪怪的嗎？

長輩是人、居服員也是人，卻必須被碼別綁住而不是按當下情況來提供優質服務。

不只如此，碼別已經讓推動了七年的長照2.0陷入多重危機與僵局。
僵局一：現行碼別無法關注所有需求，無法回應長輩當下情況
照顧組合表中每一個碼都對應著服務內容與給支付價格，重要性不言而喻，

但對照我在第一線當照服員而言，現行的碼別設計卻是一種想當然爾、不夠客觀的設定。
例如，居服員到宅服務後，發現失智阿公不見了，大街小巷的狂找，終於二個小後找到阿公，

卻沒有碼別可以勾選。這項目不能算陪同外出，因為在狂找的過程，

照服員不在阿公的身旁；而原本的碼別：備餐、浴室洗澡、肢體關節活動，

更不適用。最後，居服員就沒有申報此項目。

僵局二：行政層級太多，所有人都很忙但無助於服務品質

居服員進到案家服務，發現同住家人不在，臨時需要幫忙煮中餐，

但原本沒有被核定要備餐碼別。為了修改這一個碼別，

照服員要通知居督、居督要通報A個管，A個管也要當下是有時間回覆的，

不然在當下服務的2小時內，未取得核可，就無法執行。
如果照服員不忍阿公餓肚子趕緊做飯給阿公吃，如此以人為本的服務，

卻因當下無法彈性修改碼別，就申報不到費用，若做了備餐服務，

但因備餐不是核定項目，只好勾其他服務，就有偽造文書申報不實之嫌。
權力層級太多讓修改碼別的行政流程僵化、複雜、冗長，所有人都很忙，卻無助於提昇服務品質。

僵局三：一樣的碼別，各縣市認定皆不同
現行碼別制，就算中央有制定規範，但服務個案的樣態萬種，

不只各縣市認定不一致，要經過四個層級的認定：照專督導、

照專、A個管及居督，又各有不同的行政裁量權。
以陪同外出為例。走到那裏才算陪同外出?

例如，我碰過的個案住在集合型大樓從的八樓，

被判定下來中庭外出不能算，要走出警衛室才算。

在鄉村，要走出屋簷外才算；若是大大的三合院，

則要走出圍牆才算。一個陪同外出就有這麼多不同認定

，而往往照服員的認定，也不是長照單位的認定。

僵局四：荒謬的均次、順序、時長文化
更嚴重的是，為了方便管理、也為了防弊，

目前居服的照顧計畫核定方式多朝向「均次」--每週平均分配，忽略不同需求。
例如，剛出院回家第一周需要把握黃金照顧期又或是居家安寧需要較密集的照顧，

卻不會被允許在前一、二周將額度用完，而是要平均分配在每一周。

這樣的「均次」思維，如何能提供完整到位的服務呢？
家務服務也常受均次影響，每次只能半小時或一小時，

但許多案家環境是相較髒亂又有許多異味，

若一開始可以先用團隊數人一起合力將居家環境運用半天整體改善，

後續再短次服務維持，如此其實對個案及居服員都好，

因為長輩能馬上感受到關懷、尊重及舒適，不用一直都處在尿騷味裏生活，

相對的對於當責居服員工作環境也較友善，可謂是一舉兩得。
「均時」是另一種忽視需求只為防弊的思維。曾有位居服員跟我分享，

陪阿嬤外出。在長照2.0的「陪伴外出」項目中，以30分鐘為單位計費。

但阿嬤累了，未滿30分鐘就回家，照專站在門前查核說，怎麼時間未滿?

她懷疑居服員偷懶，但其實是因為阿嬤走不動了想先回家！

像現在天氣這麼熱，難道還要在門口站滿30分鐘才能進家門嗎?

碼別的僵化還不只均次與時長，最近甚至連順序也受到制約。

我在當居服員時，面對不同的長輩，洗澡、吃飯、換尿布的順序，

不會是一模一樣。特別是協助失智個案，長輩不吃飯、不洗澡，

得運用不同情境引導，陪伴、洗澡、備餐、吃飯等等服務，

都穿插混在其中。請問要如何拆分幾點幾分到幾點幾分是陪伴服務? 幾點幾分是洗澡服務? 

為了管理方便,為了所謂的防弊，碼別的均次、時長、

順序都成了僵化服務的怪手，其實若將碼別制改回時數制，這些僵局困境就瞬間解除了! 

回歸時間制的美好：依重症阿嬤意願洗澡2小時，她開心極了！
最近我服務一位重症八級的阿嬤，項目是喘息六小時。

喘息碼沒有限定內容，就是一單位二小時，所以我就是一次提供三個單位6小時的服務。

一進去跟阿嬤話家常後，阿嬤跟我說她想洗澡，她因為中風造成兩腳行動不便而臥床，

但是頭腦意識清楚，兩手也很靈活。
我們一進浴室，阿嬤就從臉部開始細細保養，從頭到腳都有保養品，

洗澡過程還分了三種不同用途的桶子與毛巾。一般居服碼只能大約洗30分鐘，

而我們沒有碼別時間壓力，慢慢洗了近二小時。

大家可以想像阿嬤有多麼開心可以按自己從前的喜愛、好好洗一次澡。
對長輩來說，好好洗澡就是她的需求，而對提供服務的我來說，

看她如此心滿意足的幸福感，心裏超有成就感，我們一起很開心的度過六個小時。

我依著阿嬤的需求隨時調整服務內容，一點也不覺得阿嬤有要我多做什麼，

我們相互支持、共度了美好的洗澡時光。所以，現在只要有當居服員的機會，

我都秉持著喘息碼的精神，看著個案需求來提供服務，而不受限碼別。 

長照2.0未來建議：拋開碼別，看見需求
碼別制帶來的僵局，讓民眾覺得長照不夠用不好用，

也讓長照單位漸漸習慣以碼別為界限來看待一切事情，

沒有碼別的事情就不做；又或者不以長輩需求為依歸而只看碼別。
這就是我說的「制約」，尤其是長照2.0之後才開始從事照顧工作的新人，

會以為照顧就只是這樣，可能完全無法想像沒有碼別、要如何依照人的需求工作？
為了應付「碼別之亂」，給支付辦法一改再改、一修再修。政府修訂碼別的方式，

也逐漸朝向緊縮，限制各種碼別能服務的範圍與界限，

但政策的討論永遠都在防弊與限制，而不是將碼別調整的更彈性，以支持優質服務的發展。
長照支付制度可分時數制、碼別制及論人計酬的包裹制，

雖然我心裏最期待的是論人計酬的包裹制，但現階段長照深受碼別僵化之苦，

若能先以時數制來解這一僵局，待長照服務可以回歸以人為本的彈性發展後，

後續邁向論人計酬的包裹給付必可期。

我認為，現在已經到了必須拋開碼別的關鍵時刻，值得政府與各界一起深度省思。

（本文章反映作者意見，不代表《銀天下》立場）（責任編輯：王美珍）

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